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Es scheint ein unüberwindbarer Konflikt im Gesundheitswesen zu sein: Retaxationen. Alle Beteiligten – Krankenkassen, Leistungserbringer und Ärzte – müssen sich damit beschäftigen. Auf allen Seiten führt es zu Unmut und gegenseitigem Misstrauen. Doch was wäre, wenn man diesem Misstrauen durch Transparenz und Sicherheit den Nährboden entzieht, wenn eine vertrauensvolle Zusammenarbeit möglich ist?
Retaxationen sind laut Studien und Umfragen in der Apothekerschaft der größte Konfliktpunkt zwischen Apotheken und Krankenkassen.
- Bei 50 % aller Apotheken kommt es bei diesem Thema am häufigsten zu Konflikten.
- Jede vierte Apotheke sieht sich ein- oder mehrmals pro Woche mit diesem Konflikt konfrontiert, über die Hälfte der Apotheken zumindest ein- oder mehrmals im Monat.
- Mehr als 10 % der befragten Apotheken entsteht pro Jahr ein monetärer Verlust von mehr als 5.000 €. Im Durchschnitt beträgt der monetäre Verlust, der den Apotheken jährlich durch Retaxationen entsteht, 3.141 Euro.
Doch auch für die Krankenkassen ist dies kein geliebtes Thema, wie folgende Beispiele zeigen:
- Bei der Prüfung der Rezepte durch einen von der Krankenkasse beauftragten Prüfdienstleister können Fehler beim automatisierten Scannen entstehen. Dadurch ist die Abrechnung fehlerhaft und wird retaxiert, obwohl die Apotheke alles korrekt abgerechnet hat.
- Im Absetzungsfall muss das Originalrezept aufwendig aus der Archivierung herausgesucht werden und per Post nochmals an die Apotheke geschickt werden.
- Der große Zeitverzug zwischen Medikamentenabgabe und Abrechnung kann dazu führen, dass Apotheker unbewusst einen Fehler wiederholen. Welcher wiederum von den Krankenkassen aufwendig im Nachgang immer wieder korrigiert werden muss.
Diese Tatsachen führen unweigerlich zu einem zerrütteten Vertrauensverhältnis zwischen Apotheken und Krankenkassen. In manchen Artikeln werden Krankenkassen als „retax-wütig“ bezeichnet, Apotheken machen ihrem Unmut in digitalen Foren Luft. Die Krankenkassen ihrerseits misstrauen den Apotheken, da die Abrechnungen teilweise intransparent sind und Apotheken sich Tricks bedienen, um die Rezeptabrechnung im Nachhinein anzupassen.
So werfen beispielsweise Krankenkassen den Apotheken vor, sich über die Rabattverträge hinwegzusetzen und pharmazeutische Bedenken als „Vorwand“ für eigenmächtiges Handeln zu nutzen. Die Apotheken wiederum fühlen sich dadurch in ihrer pharmazeutischen Kompetenz angegriffen.
Ein Perspektivwechsel: Transparenz und Klarheit sorgen für gegenseitiges Vertrauen und Sicherheit
Wenn wir den aktuellen Status Quo betrachten, in welchem Retaxationen häufig darauf beruhen, dass wichtige Informationen nicht verfügbar waren oder falsch interpretiert wurden, fehlen die wesentlichen Grundlagen, um diesen Konflikt zu lösen. Doch was wäre, wenn all diese Informationen eindeutig und in Echtzeit verfügbar wären? Wenn bereits bei der Arzneimittelabgabe in der Apotheke feststeht, welche Kosten dafür von der Krankenkasse erstattet werden? Wenn Krankenkassen die Abrechnungen der Apotheken nachvollziehen könnten, weil es eine gemeinsame Basis dafür gibt? Dann wäre dem gegenseitigen Misstrauen ein Ende gesetzt, es herrscht Sicherheit für alle Beteiligten und unnötige Retaxationen könnten vermieden werden. Und genau das ist bereits jetzt möglich, denn unsere Vision von einem digitalen Gesundheitswesen ist keine Zukunftsmusik, sondern Realität.
Wir haben mit unserer Applikation »Verordnungsprüfung« eine Lösung entwickelt, welche genau diese Transparenz und Sicherheit schafft. Der Konfigurator schafft vertragliche Klarheit, Sicherheit und Transparenz. Durch die Abbildung des Rahmenvertrages, der gesetzlichen Regelungen sowie individuellen Vorgaben der Krankenkassen hat die Apotheke alle Informationen, welche für eine Retax-sichere Abgabe von Arzneimitteln notwendig sind. Krankenkassen wiederum können sich darauf verlassen, dass bei der Leistungsabrechnung alle Vorgaben berücksichtigt wurden. Und wenn es einmal individuelle Absprachen zu treffen gilt, ist auch dies über das integrierte Ticketsystem möglich. Die aufwendigen nachträglichen Prüfungen in der Apotheke oder der Krankenkasse entfallen.
Im Falle der Nicht-Bedienbarkeit von Rabattverträgen, beispielsweise bei Lieferengpässen, hat die Krankenkasse die Möglichkeit, eine alternative PZN über den Konfigurator freizugeben, sodass diese nun als abgabefähig gilt. Diese Freigabe könnte sowohl zeitlich befristet oder an eine versicherte Person gebunden sein, beispielsweise bei Lieferengpässen. Da die Kommunikation in Echtzeit erfolgt und alle Benutzer erreicht, würde eine solche Individuelle Lösung auch nicht im Apothekenalltag untergehen. Die Apotheke hat eine Abgabesicherheit, die Krankenkassen wissen wiederum, dass die Abrechnung korrekt ist.
Blick in die Zukunft: gemeinsame Festlegung von Abgaberegeln
Doch für gegenseitiges Vertrauen reicht es nicht, wenn alle Informationen nur transparent zur Verfügung stehen. Vielmehr geht es darum, auch hier wieder auf den Ursprung zurückzugehen. Und der Ursprung für das Misstrauen ist die Intransparenz bei der Definition der Regeln sowie deren Anwendung. Es ist wie bei so vielen Dingen, nur weil die Regeln klar zu sein scheinen heißt das nicht, dass alle Beteiligten später damit einverstanden sind. Daher möchten wir eine gemeinsame Konfiguration von Prüfregeln, welche als vertragliche Regelungen gelten sollen, ermöglichen. Nur wenn beide Parteien mit der neuen Prüfregel zu den vertraglichen Vereinbarungen einverstanden sind, wird diese aktiviert und die Vereinbarung wirksam.
So ist es möglich, mit Transparenz und Klarheit für gegenseitiges Vertrauen und Sicherheit zu sorgen. Wir finden, dies ist eine erstrebenswerte Zukunft. Eine Zukunft ohne das scheinbar unüberwindbare Konfliktthema Retaxationen. Werden auch Sie Teil dieser Zukunft, schon heute!
Quellen:
- Studie „Effizienz-Defizite und Fehlverhalten – eine kritische Würdigung der Struktur und des Geschäftsgebarens der Krankenkassen“ von NOWEDA
- Artikel „Kassen tanzen Retax-Reigen“ von apotheke adhoc